Schmerzen beim Schlafen
Vorlage für Füllmengenanfragen
[ ] bitte "ankreuzen" in dem ein X zwischen die Klammern gesetzt wird
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1. Informationen zum Bett
1.1 Hersteller: Sleeping deluxe
1.2 Modell: duo-1 delux
1.3 Grundsystem
[ ] Hardsider (ohne Schaumrahmen)
[x ] Softsider (mit Schaumrahmen)
[ ] Split (Schaumrahmen für Betteinbau)
[ ] Leichtsystem (einzelne Schläuche)
1.4 Systemart
[ ] Mono (eine Matratze)
[x ] Dual (zwei Matratzen)
[ ] normale Matratzenhöhe (20cm)
[ ] Höhere Matratzen (23cm)
1.5 Größe des Bettes: 200 x 220
1.6 Beruhigung: BS 2 Lumbar
1.7 Topliner: nein
.......(wenn ja, welcher-Siehe >>HIER<<)
1.8 Auflage (Modell, Material, getrennt) Splitauflage Medicott geteilt
1.9 Trennkeil (beim Dualsystem)
[ ] Luft
[x ] Schaum
[ ] Kein Trennkeil
1.10 Eingestellte Temperatur/-en:
Links: 28°
Rechts: 28°
Mono:
1.11 Bett ist aufgebaut/in Benutzung seit: April 2008
2. Bettbelegung: Wird das Bett allein oder zu zweit betrieben?
[ ] Allein
[x ] zu zweit
[ ] vorwiegend allein
[ ] vorwiegend zu zweit
3. Körpergröße & Gewicht der Nutzer
1. Benutzer: 184 cm / 105 kg
2. Benutzerin: 175 cm / 90 gr
4. Befüllt von: Wer hat das Bett ursprünglich befüllt?
Monteur, seit Beginn insgesamt ja ca. 30 ltr. nachgefüllt
5. Füllhöhe (ohne Nutzer im Bett) zur Oberkante des Schaumrahmens?
bis Oberkante Schaumrand
6. Größe und Höhe des verwendeten Kissens?
1. Benutzer: 1 x 80x80, 1 x 40x80
2. Benutzerin: 1 x 40x80
6a: Bevorzugte Schlafposition?
1. Benutzer: beide Seiten
2. Benutzerin:beide Seiten
7. Gibt es Probleme beim liegen und wenn ja, welche?
1. Benutzer: Schmerzen im linken Rippenbereich
2. Benutzerin: Rückenschmerzen
8. Persönliche Anmerkungen/Ausführungen:
9. Medizinisches: (Gibt es bekannte Erkrankungen wie Skoliose, Bandscheiben, usw)
1. Benutzer: Hüftprothese links, Skoliose
2. Benutzerin: Bandscheibenprothese LW5 - SW1
10. Wer schreibt/füllt das Formular aus?
[x ] Benutzer/in:
[x ] Benutzer/in:
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Linear-Darstellung
