Vorlage für Füllmengenanfragen
[ ] bitte "ankreuzen" in dem ein X zwischen die Klammern gesetzt wird
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1. Informationen zum Bett
1.1 Hersteller:Harmony
1.2 Modelleko
1.3 Grundsystem
[ ] Hardsider (ohne Schaumrahmen)
[ x] Softsider (mit Schaumrahmen)
[ ] Split (Schaumrahmen für Betteinbau)
[ ] Leichtsystem (einzelne Schläuche)
1.4 Systemart
[ ] Mono (eine Matratze)
[ x] Dual (zwei Matratzen)
[ ] normale Matratzenhöhe (20cm)
[ x] Höhere Matratzen (23cm)
1.5 Größe des Bettes:
1.6 Beruhigung:100%
1.7 Topliner:nein
.......(wenn ja, welcher-Siehe >>HIER<<)
1.8 Auflage (Modell, Material, getrennt)
auflage luxus
1.9 Trennkeil (beim Dualsystem)
[x ] Luft
[ ] Schaum
[ ] Kein Trennkeil
1.10 Eingestellte Temperatur/-en:
Links:27
Rechts:27
Mono:
1.11 Bett ist aufgebaut/in Benutzung seit:27.02.2012
2. Bettbelegung: Wird das Bett allein oder zu zweit betrieben?
[ ] Allein
[ x] zu zweit
[ ] vorwiegend allein
[ ] vorwiegend zu zweit
3. Körpergröße & Gewicht der Nutzer
1. Benutzer/in:146
2. Benutzer/in:68
4. Befüllt von: Wer hat das Bett ursprünglich befüllt?
Harmony
5. Füllhöhe (ohne Nutzer im Bett) zur Oberkante des Schaumrahmens?
20cm
6. Größe und Höhe des verwendeten Kissens?
1. Benutzer/in:0
2. Benutzer/in:12
6a: Bevorzugte Schlafposition?
1. Benutzer/in:rücken
2. Benutzer/in:seite
7. Gibt es Probleme beim liegen und wenn ja, welche?
Nach dem schlafen schmerzen im lenden bereich benutzer 1
8. Persönliche Anmerkungen/Ausführungen:
Dies ist mein erstes wasserbett
9. Medizinisches: (Gibt es bekannte Erkrankungen wie Skoliose, Bandscheiben, usw)
10. Wer schreibt/füllt das Formular aus?
[ x] Benutzer/in:Bernd
[ ] Benutzer/in:




eko
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